Приложение№1	               Образец	
 
Исх.№__________
от «___»________	Руководителю
Управления Роспотребнадзора    
по Курской области
А.В.Бунакову	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
 
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного  вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
 _________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
__________________________________________________________________ 
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
__________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
__________________________________________________________________
(место нахождение соискателя лицензии)
__________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
_________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Просит предоставить лицензию на осуществление деятельности,
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
 
Приложение:
№ документа	Наименование
документа	Количество
листов документа	Количество 
экземпляров	
1	2	3	4	

Наименование должности
руководителя соискателя
лицензии	 
 
Личная подпись	 
 
Расшифровка подписи	
М.П.	 	 	

 
Исполнитель
телефон